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A prática de futebol profissional associa-se a um risco aumentado de doenças neurodegenerativas

MGFamiliar ® - Sunday, July 05, 2020




Pergunta clínica: Os jogadores profissionais de futebol têm maior risco de doença neurodegenerativa?

Enquadramento: A prática de actividade física através do desporto tem evidentes ganhos em saúde para a população em geral e para os atletas de alta competição. Não obstante, têm sido publicados alguns estudos que referem que em desportos com risco de exposição prolongada a traumatismo craniano (como no futebol americano) existe risco acrescido de doença neurodegenerativa.

Desenho do estudo: Coorte retrospetiva. Foram selecionados 7676 jogadores profissionais de futebol (identificados através da base de dados de praticantes da modalidade na Escócia) e 23028 controlos da população geral não praticante desta modalidade (ratio 1:3). As causas de morte foram determinadas através do acesso aos certificados de óbito, tendo sido ainda recolhida informação acerca da medicação habitual a que estes estariam sujeitos na altura do seu óbito..

Resultados: Durante o período de follow-up (mediana de 18 anos), 1180 jogadores profissionais de futebol (15,4%) e 3807 controlos (16,5%) faleceram. A mortalidade por todas as causas foi menor nos praticantes da modalidade comparativamente aos controlos (Hazard Ratio (HR): 0.87; 95% CI 0.80–0.93, p<0.001). A probabilidade de qualquer doença neurodegenerativa ser listada como a principal causa de morte foi significativamente maior nos ex-jogadores do que nos controlos (HR: 3.45; 95% CI 2.11–5.62, p<0.001). Similarmente, as doenças neurodegenerativas foram listadas mais frequentemente nos ex-jogadores como causa primária ou como possíveis causas contribuidoras de morte comparativamente aos controlos (HR: 3.53; 95% CI 2.72–4.57, p<0.001). O risco foi maior para a doença de Alzheimer (HR: 5.07; 95% CI 2.92–8.82, p<0.001) e menor para a doença de Parkinson (HR: 2.15; 95% CI 1.17–3.96, p=0.01), embora sempre superior nos ex-praticantes da modalidade. A prescrição de medicação antidemencial foi significativamente superior nos ex-jogadores comparativamente aos controlos (HR: 4.90; 95% CI 3.81–6.31, p<0.001). Comparando os guarda-redes com os restantes jogadores de campo, a probabilidade de qualquer doença neurodegenerativa ser listada como a principal causa de morte ou como possíveis causas contribuidoras de morte foi semelhante, embora a prescrição de medicação antidemencial fosse menos frequente nos primeiros (OR: 0.41; 95% CI 0.19–0.89, p=0.02).

Comentário: Este estudo demonstra que os ex-jogadores de futebol da Escócia têm um risco aumentado de doenças neurodegenerativas. As taxas absolutas foram de 2,9% versus 1,0% numa mediana de 18 anos (número necessário para jogar futebol profissional para dano = 52). Estes resultados não devem causar pânico nos jogadores, pais e treinadores. Os autores salientam que não é correto transpor estes resultados para a prática recreativa de desporto. O futebol beneficia a saúde das crianças e é esse o foco mais relevante e com mais evidência. A investigação tem limitações, tais como a possibilidade de existência de um viés de atribuição (devido à atribuição imprecisa da causa da morte nos atestados de óbito) e ao facto de todos os jogadores incluídos no estudo serem todos homens. Novos estudos serão importantes para consolidar esta possível ligação (associação não é sinónimo de causa-efeito) e, idealmente, verificar se esta mesma existe na prática de futebol recreativo (feminino e masculino) e não só a nível profissional.

Artigo original: N Engl J Med

Por Filipe Cabral, USF Marco



Diarreia crónica: como investigar?

MGFamiliar ® - Thursday, May 14, 2020



Pergunta clínica: Quais os exames complementares de diagnóstico a pedir perante um adulto com diarreia crónica?

Enquadramento: Define-se como diarreia crónica no adulto a alteração da consistência das fezes entre os tipos 5 e 7 da classificação de Bristol e o aumento da sua frequência durante, pelo menos, 4 semanas.

Desenho do estudo: Orientações clínicas publicadas pela “American Gastroenterological Association”. Foi realizada uma revisão sistemática e atribuído o nível de evidência usando a “Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation” (GRADE). O trabalho de revisão foi realizado por uma equipa constituída por dois gastrenterologistas, um médico de cuidados saúde primários e um investigador com experiência na aplicação do GRADE. 

Resultados: As principais recomendações para a avaliação de adultos com diarreia crónica são: em caso de suspeita de Doença Inflamatória Intestinal, dever-se-á requisitar a calprotectina fecal ou a lactoferrina fecal. Para um eventual diagnóstico de doença celíaca, dever-se-á requisitar Anti-Transglutaminase IgA/IgG. É ainda recomendado pesquisar a presença de Giardia e diarreia por má absorção de ácidos biliares. Não está recomendada a pesquisa de velocidade de sedimentação, proteína C reactiva. O exame parasitológico das fezes só é recomendado caso o doente seja natural ou tenha viajado de uma área sinalizada como alto risco.

Comentário: Sendo a diarreia crónica um problema com impacto na qualidade de vida dos pacientes, estas orientações clínicas podem ser um auxílio na sua abordagem diagnóstica. Uma das principais limitações destas orientações clínicas resido no facto de não se recomendar uma ordem específica para a realização de testes diagnósticos, nem sequer um algoritmo de abordagem. Finalmente, ressalve-se que um dos membros da equipa relatou relações financeiras com empresas que fabricam produtos de diagnóstico ou tratamento para distúrbios gastrointestinais.

Artigo original: Gastroenterology

 Por Andreia Ramalho, UCSP Sever do Vouga 




Hipertensão diastólica isolada não se associa a risco cardiovascular aumentado

MGFamiliar ® - Monday, April 13, 2020




Pergunta clínica: A hipertensão diastólica isolada aumenta o risco de eventos cardiovasculares?

Enquadramento: As orientações clínicas publicadas em 2017 pelo American College of Cardiology e pela American Heart Association vieram alterar a definição de hipertensão arterial utilizada até então - valores iguais ou superiores a 140/90mmHg, previamente definidos pela Joint National Committee - para valores mais baixos, isto é, iguais ou superiores a 130/80mmHg. Consequentemente, a definição de hipertensão arterial diastólica isolada sofreu, igualmente, alterações. Todavia, a redução do limite dos 90 para os 80mmHg baseou-se única e exclusivamente com base na opinião de peritos e não em ensaios clínicos.

Desenho do estudo: Os investigadores analisaram dados proveniente de estudos de coorte observacionais prospetivos, nomeadamente o National Health and Nutrition Examination Survey (n=9590) e o Atherosclerosis Risk in Communities Study (n=8703) com o objetivo de avaliar a prevalência de hipertensão arterial diastólica isolada em adultos nos Estados Unidos da América antes e após a entrada em vigor destas novas orientações e verificar quantos destes novos hipertensos passariam a ter indicação para iniciar farmacoterapia. Pretendeu-se avaliar se, comparativamente a indivíduos normotensos, os indivíduos com hipertensão arterial diastólica isolada teriam um maior risco de doença cardiovascular, insuficiência cardíaca congestiva, doença renal crónica, mortalidade por doença cardiovascular e mortalidade por todas as causas.

Resultados: A mediana do período de seguimento foi de 25,2 anos.  A prevalência de hipertensão arterial diastólica isolada foi de 1,3% de acordo com a definição do Joint National Committee e 6,5% utilizando a definição da American College of Cardiology /American Heart Association  de 2017. Apenas 0,6% destes novos hipertensos tinham indicação para terapêutica farmacológica. Comparativamente com os indivíduos normotensos, não se registaram diferenças estatisticamente significativas nos indivíduos com hipertensão arterial diastólica isolada no que diz respeito ao risco de doença cardiovascular  [Hazard Ratio: (HR) = 1,06 IC 95% 0,89-1,26], insuficiência cardíaca congestiva  (HR = 0,91 IC 95% 0,76-1,09), doença renal crónica (HR = 0,98 IC 95% 0,65-1,11), mortalidade cardiovascular (HR = 1,17 IC 95% 0,87-1,56) e mortalidade por todas as causas (HR = 1,02 IC 95% 0,92-1,14).

Comentário: Este estudo não encontrou um risco aumentado de eventos cardiovasculares adversos associados à hipertensão diastólica isolada. Por outro lado, a implementação das novas orientações implicou um aumento da prevalência de hipertensão diastólica isolada de 1,3%  para 6,5%. Este é um exemplo claro como a alteração dos limiares de diagnóstico conduz à rotulação desnecessária de pessoas saudáveis contribuindo para o sobrediagnóstico e sobretratamento. 

Artigo original: JAMA

Por Filipe Cabral, USF Marco

Eficácia da terapia antirretroviral na prevenção da transmissão do HIV entre casais serodiscordantes

MGFamiliar ® - Tuesday, February 11, 2020




Pergunta clínica:
Qual a eficácia da terapia antirretroviral na prevenção da transmissão do VIH entre casais do sexo masculino serodiscordantes que não usam preservativos?

Enquadramento:  A evidência que existe em relação ao risco de transmissão de VIH através de relações sexuais desprotegidas em casais homossexuais serodiscordantes é limitada em comparação com o risco de transmissão em casais heterossexuais.

Desenho do estudo: Estudo observacional prospetivo realizado em 75 locais de 14 países diferentes. Teve duas fases, a primeira fase teve uma duração de cerca de 4 anos (setembro de 2010 a maio de 2014) em que se recrutou e seguiu casais heterossexuais e homossexuais serodiscordantes (parceiro VIH-positivo realizava tratamento antirretroviral) e quem relatou relações sexuais sem preservativo durante a segunda fase do estudo (até abril de 2018) manteve-se no estudo e foram acompanhados apenas os casais homossexuais. Nas visitas do estudo, os dados recolhidos incluíram questionários de comportamentos sexuais, testes de VIH (parceiro VIH-negativo) e teste para carga viral do VIH-1 (parceiro VIH-positivo). No caso de existir seroconversão no parceiro VIH, era realizada uma análise filogenética anonimizada para comparar a sequência pol e env do VIH-1 no casal e assim identificar a transmissão. Durante os dois anos de seguimento, eram elegíveis para o estudo casais que relataram relações sexuais desprotegidas e que o parceiro HIV-negativo não realizou profilaxia pré-exposição ou pós-exposição, para além disso o parceiro HIV-positivo estava com carga viral suprimida (RNA VIH -1 < 200 cópias/mL) na  sua visita mais recente (no último ano). A taxa de incidência de transmissão foi calculada com o número de infeções por VIH relacionadas filogeneticamente em casais elegíveis-ano pelo número de casais elegíveis-ano durante período de seguimento. Entre setembro de 2010 e julho de 2017, 972 casais homossexuais foram recrutados,  com uma mediana de seguimento de 2 anos. Foi registada uma perda de seguimento de 25 por 100 casais-ano sobretudo devido a rupturas da relação. A mediana da idade dos parceiros VIH-positivo foi de 40 anos.

Resultados: Durante o período de seguimento os casais relataram sexo anal desprotegido 76088 vezes e 288 (37%) dos 777 VIH-negativo relataram sexo desprotegido com o parceiro. Durante este período foram identificadas 15 novas infeções VIH, no entanto nenhuma tinha relação filogenética, pelo que a taxa de transmissão de VIH foi de zero (IC > 95% 0.23 por 100 casal-ano de seguimento).

Conclusão: Durante este estudo não se comprovou existir risco de transmissão de Vírus da Imunodeficiência Humana por relações sexuais sem preservativo em casais homossexuais serodiscordantes, com parceiro VIH-positivo e a realizar tratamento antirretroviral.

Comentário: Com este estudo fica ainda mais clara a mensagem da campanha  “Indetetável=Intransmissível” e os benefícios do diagnóstico precoce e o tratamento do VIH. A salientar que os adultos estudados cumpriam a terapêutica antirretroviral e a carga viral estava suprimida. Como médicos de família temos sempre de reforçar a adesão terapêutica nos doentes VIH-positivo, para além da prevenção primária, com a utilização de preservativo evitando a transmissão de outras doenças sexualmente transmissíveis.

Artigo original: Lancet

Por Filipa Pimenta, USF Aquae Flaviae 


Medicação para hipertensão arterial ao deitar

MGFamiliar ® - Wednesday, January 29, 2020





Pergunta clínica: Em adultos com hipertensão arterial, a ingestão dos fármacos anti-hipertensores à hora de deitar em vez da tradicional ingestão matinal produz uma maior redução da morbi-mortalidade cardiovascular?

População: adultos com hipertensão arterial
Intervenção: ingestão dos fármacos anti-hipertensores à hora de deitar
Comparação: ingestão matinal dos fármacos anti-hipertensores
Outcomes: marcador composto primário que incluiu enfarte agudo do miocárdio, necessidade de revascularização coronária, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral e morte por doença cardiovascular

Enquadramento: Tradicionalmente, a medicação anti-hipertensora é prescrita com indicação para ingestão matinal. Esta indicação nunca havia sido validade com estudos de elevada robustez e qualidade. Por outro lado, a cronoterapia vem sendo defendida por alguns investigadores, mas também carecia de evidência científica de boa qualidade para ser recomendada. A cronoterapia consiste na ingestão da medicação anti-hipertensora ao deitar.

Desenho do estudo: Foi efetuado um ensaio clínico randomizado. Foram incluídos 19.168 adultos de idade superior ou igual a 18 anos, com hipertensão arterial e com necessidade tratamento médico para baixar a pressão arterial. Os participantes do estudo foram aleatoriamente alocados ao grupo da intervenção ou ao grupo controlo. Os pacientes do grupo da intervenção receberam instruções para tomar toda a sua medicação anti-hipertensora ao deitar. Os pacientes do grupo controlo receberam instruções para tomar a medicação anti-hipertensora de manhã.

Durante a intervenção, entre os vários fármacos anti-hipertensores aprovados para serem administrados em toma única diária, qualquer classe terapêutica poderia ser usada: IECA, ARA-II, bloqueador dos canais de cálcio, beta-bloqueador ou diurético. Medicamentos como estatinas, aspirina e antidiabéticos também puderam ser prescritos conforme necessário.

A análise dos outcome foi efetuada por investigadores cegos para a alocação.

Resultados: Verificou-se um follow up de 99% com uma mediana de 6,3 anos de tempo de seguimento. O número de pacientes que sofreu um evento cardiovascular do marcador composto primário, foi significativamente menor no grupo da intervenção, pacientes que tomaram os medicamentos ao deitar, do que no grupo controlo, ou seja, o grupo da toma matinal dos anti-hipertensores. Esta diferença foi uma diferença estatisticamente significativa, tendo o número necessário para tratar sido de 20,3. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas ao nível da dos eventos adversos ou da adesão terapêutica entre os dois grupos.

Conclusão: Em jeito de conclusão, podemos afirmar que este este estudo encontrou evidência de que a toma dos anti-hipertensores ao deitar reduz significativamente a morbi-mortaliade cardiovascular nos adultos hipertensos.

Comentário: Este estudo traz-nos evidência científica relevante e orientada para o paciente com potencial para mudar a prática clínica. À luz desta evidência, a medicação anti-hipertensora deverá passar a ser tomada ao deitar.

Fonte: Eur Heart J

Por Carlos Martins



Critério de exclusão de infeção grave em bebés com febre

MGFamiliar ® - Tuesday, December 10, 2019




Pergunta clínica: Em bebés de idade inferior a 60 dias e com febre, poderá um conjunto de parâmetros laboratoriais permitir a exclusão de uma infeção bacteriana grave?

Enquadramento: Os sintomas e sinais clínicos têm limitações importantes na identificação de doença grave em bebés com febre, o que resulta em extensas e, muitas vezes, invasivas pesquisas de um possível quadro de sépsis.

Desenho do estudo: Os autores recrutaram uma amostra de conveniência de bebés com febre (definida como temperatura retal de, pelo menos, 38 graus centígrados) com idade inferior ou igual a 60 dias, que compareceram nos serviços de emergência durante os horários em que a equipe de investigadores estava disponível.

Foram excluídas crianças que pareciam estar gravemente doentes, prematuros e crianças com registo de patologia crónica. Além de avaliações clínicas padronizadas, todos os bebés tinham culturas de sangue e urina, e as punções lombares eram realizadas de acordo com indicação clínica definida pelo médico responsável. Foi solicitado que os médicos previssem a probabilidade de uma infeção grave nestes bebés

Resultados: De 3230 crianças elegíveis, 1821 tiveram uma amostra de procalcitonina. O principal resultado, a presença de uma infeção bacteriana grave, definida por meningite bacteriana, bacteriemia ou infeção do trato urinário, foi detetada em 170 (9%). Os investigadores realizaram uma análise estatística para derivar um modelo de predição numa amostra dividida dos bebés e depois validaram o modelo para os restantes. Usando a amostra de validação, a combinação de sumária de urina negativa, contagem absoluta de neutrófilos menor que 4090/mcL e nível de procalcitonina inferior a 1,71 ng/mL foi adequada na exclusão de infeções graves: 97,7% de sensibilidade (IC 95% 91,3 99,6) e 60,0% de especificidade (56,6 - 63,3), com razão de verossimilhanças positiva de 2,4 (2,1 - 2,7) e razão de verossimilhanças negativa de 0,04 (0,006 - 0,15).

Conclusão: Em bebés com idade inferior ou igual a 60 dias e quadro de febre, a combinação de um resultado normal de sumária de urina, uma contagem absoluta de neutrófilos inferior a 4090/mcL e um nível sérico de procalcitonina inferior a 1,71 ng/mL é adequado para exclusão de infeção bacteriana grave.

Comentário: O juízo clínico é importante e orientador em muitos contextos clínicos, no entanto, a sua sensibilidade é muito variável, sobretudo se considerarmos a sua dependência do observador. Em casos mais graves e potencialmente ameaçadores de vida, bem como em indivíduos mais frágeis, a alta probabilidade de acertar o diagnóstico é importante e deve ser procurada. Numa era em que a prática clínica se liga cada vez mais a uma atitude de defesa dos clínicos, a falta de um algoritmo de decisão pode motivar a um conjunto de exames invasivos para “descartar todas as possibilidades”. Assim, a construção de validação de modelos orientadores reveste-se de grande importância. A salientar, tal com os autores referem, que este modelo carece de estudos posteriores.

Artigo original: JAMA Pediatr

Por Carlos Seiça Cardoso, USF Condeixa




A prática de corrida reduz o risco de mortalidade

MGFamiliar ® - Thursday, November 14, 2019





Pergunta clínica:
Em adultos saudáveis, a prática de corrida diminui a mortalidade por todas as causas, a mortalidade por causa cardiovascular e a mortalidade por neoplasia?

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise. Critérios de inclusão e seleção de estudos: estudos prospetivos de coorte que avaliavam a associação entre corrida ou jogging e o risco de mortalidade por todas as causas, cardiovascular e/ou por neoplasia, em população de adultos saudáveis.

Resultados: Foram incluídos 14 estudos, de 6 coortes prospetivas, com uma amostra total de 232149 participantes, com follow-up entre 5,5 e 35 anos. Foram registados 25951 óbitos durante este período. A meta-análise demonstrou que a prática de corrida estava associada a uma diminuição do risco de morte por todas as causas de 27% (Hazard ratio (HR) 0,73), a uma redução de 30% de morte cardiovascular (HR 0,7) e a uma redução de 23% de morte por neoplasia (HR 0,77), comparativamente ao grupo de controlo de adultos que não corriam. Relativamente à dose de corrida necessária para este efeito protetor, a meta-análise demonstrou que não houve diferença estatisticamente significativa com o aumento da dose (frequência, duração, velocidade e volume total) da corrida.

Conclusão: A corrida contribui para a diminuição em 23-30% da mortalidade por todas as causas, cardiovascular e neoplásica e está associada a um maior consumo energético num determinado período de tempo que outras modalidades. Os benefícios da corrida poderão ser sentidos independentemente da dose de corrida praticada, mesmo com apenas 50 minutos por semana.

Comentário: O desenho deste artigo apresenta algumas características a ter em conta na sua interpretação, nomeadamente o facto de incluir apenas indivíduos saudáveis. A salientar que doses elevadas de corrida não estão associadas a benefício na mortalidade. Estes dados constituem mais um elemento para fundamentar iniciativas de promoção da saúde e prevenção da doença através da prática de exercício físico.

Artigo original: British Journal of Sports Medicine

 Por Susana Miguel, USF Cruz de Celas  



Impacto da vacina contra HPV no diagnóstico de patologia cervical

MGFamiliar ® - Sunday, November 10, 2019





Pergunta clínica:
A vacinação para o vírus do papiloma humano (HPV), de raparigas aos 12-13 anos, diminui a prevalência de patologia cervical aos 20 anos de idade?

Desenho do estudo:
Estudo retrospetivo, de coorte, de base populacional, realizado na Escócia, incluindo mulheres com citologia ou colposcopia realizada aos 20 anos de idade. Definiram-se 3 grupos: pré-imunização (coorte 1988-90); vacinação catch-up (coorte 1991-94), potencialmente expostas previamente ao HPV; e mulheres imunizadas (coorte 1995-96), supostamente sem exposição prévia ao HPV. As lesões foram classificadas como: normal (sem neoplasia intra-epitelial cervical (CIN)), CIN grau 1, CIN grau 2 e CIN grau 3 ou superior. Foi calculada a eficácia da vacinação completa (3 doses).

Resultados: Foram incluídas 138.692 mulheres: 64.026 não foram vacinadas, 68.480 receberam as 3 doses da vacina e as restantes receberam apenas 1 ou 2 doses. A prevalência de CIN grau 3 ou superior diminuiu em 89% (de 0,59% no grupo pré-imunização para 0,06% no grupo de mulheres imunizadas); a prevalência de CIN grau 2 ou superior sofreu diminuição em 88% (de 1,44% para 0,17%). O decréscimo foi mais acentuado nas mulheres com vacinação completa. A eficácia da vacinação foi de 78% na coorte 1995-96 e 41% na coorte de 1991-94 para CIN grau 1; 89% na coorte de 1995-96 e 56% na coorte de 1991-94 para CIN grau 2; e 86% na coorte de 1995-96 e 45% na coorte 1991-94 para CIN grau 3 ou superior. Na coorte 1995-96 a diferença na prevalência de CIN de alto grau entre as vacinadas e não vacinadas não foi estatisticamente significativa. Foi observada proteção de grupo nas mulheres não vacinadas da coorte de 1995-96, com redução de 63% no CIN grau 1; 67% em CIN grau 2; e de 100% em CIN grau 3. 
Um diagnóstico de CIN3 foi evitado por cada 189 mulheres vacinadas 2  a 8 anos antes do primeiro rastreio (número necessário para vacinar = 189).

Comentário: Este estudo demonstra uma elevada efetividade da vacina bivalente contra o HPV. Com o alargamento do efeito protetor da vacina a um número adicional de tipos de HPV, é provável que a efectividade seja ainda superior. No futuro, poderá justificar-se a revisão do programa de rastreio do cancro do colo do útero. Estimou-se que a eficácia da vacinação é superior a 80%, se previamente à exposição, conferindo proteção individual, parecendo também criar efeito de grupo. Quanto às limitações da investigação salientamos: o desenho restrito às mulheres com 20 anos de idade e o período curto de seguimento das mulheres nascidas entre 1995 e 1996.

Artigo original: BMJ

Por Susana Miguel, USF Cruz de Celas  





Reforço da ingestão de água evita recorrência de ITUs

MGFamiliar ® - Wednesday, October 16, 2019



Pergunta clínica: O reforço da ingestão hídrica em mulheres na pré-menopausa diminui a recorrência de infeções do trato urinário?

População: mulheres adultas em pré-menopausa, saudáveis, assintomáticas, com consumo de líquidos inferior a 1,5 L/dia, com história de pelo menos três episódios de infeção do trato urinário no último ano
Intervenção: reforço de ingestão hídrica (1,5 L de água para além da ingestão de líquidos normal)
Comparação: sem reforço hídrico
Outcome: frequência de recorrência de infeção do trato urinário  

Enquadramento: a infeção do trato urinário é uma patologia muito prevalente na mulher, sendo responsável pelo consumo de 15% dos antibióticos, por vezes com necessidade de utilização profilática. As mulheres são frequentemente aconselhadas a fazer um reforço de da ingestão hídrica para prevenir o surgimento de novas infeções do trato urinário, todavia, não existe evidência científica que comprove o seu benefício.

Desenho do estudo: Estudo aleatorizado controlado. Incluiu mulheres adultas em pré-menopausa, saudáveis, assintomáticas, com consumo de líquidos inferior a 1,5 L/dia, com história de pelo menos três episódios de infeção do trato urinário no último ano em que pelo menos um dos episódios de infeção do trato urinário tenha ter sido confirmado com urocultura. Foram excluídas mulheres que tivessem história de pielonefrite no último ano, cistite intersticial, sintomas de vulvovaginite, grávidas ou a planear engravidar nos 12 meses seguintes. As participantes foram divididas em dois grupos: um que faria um reforço de ingestão hídrica (ingestão de mais 1,5 L de água para além da sua ingestão de líquidos habitual) e um que não seria exposto a esta medida. A cada participante eram entregues três garrafas de água de 0,5 L a ser ingerida desde o início de cada refeição, até à refeição seguinte. Foram incluídas 70 participantes em cada grupo. Previamente à aleatorização, cada participante preencheu um diário para quantificação dos fluídos ingeridos durante três dias seguidos. Também foi feita colheita de urina de 24 horas para avaliação de volume de urina e osmolalidade. Para se manterem no estudo, os participantes teriam de ter um volume de urina inferior a 1,2L por dia e uma osmolalidade de pelo menos 500mOsm/kg. Durante 12 meses, as participantes foram contactadas mensalmente e questionadas sobre o aparecimento de sintomas, assim como avaliação mensal do diário de ingestão de fluídos e avaliação semestral da urina de 24 horas.

O marcador primário foi a frequência de recorrência de infeção do trato urinário (com a presença de pelo menos um sintoma e urocultura com pelo menos 103 CFU/mL). Os marcadores secundários foram o número de regimes de antibioterapia usados, o tempo decorrido para o primeiro episódio de infeção do trato urinário e entre episódios de infeção do trato urinário, volume e osmolalidade da urina de 24h.

Resultados: a ingestão diária de água aumentou em média 1,12 L no grupo no qual foi feito reforço, com aumento associado do volume urinário (mais 1,3L) e micções e diminuição da osmolalidade. Estes valores mantiveram-se pouco alterados no grupo controlo. O número médio de episódios de infeção do trato urinário foi de 1,7 (IC 95%, 1,5-1,8) no grupo com reforço hídrico e 3,2 (IC 95%, 3,0-3,4) no grupo controlo. A diferença média para o marcador primário foi de 1,5 (IC 95%, 1,2-1,8; P<0,001). Em relação ao número médio de regimes de antibioterapia, foi 1,9 (IC 95%, 1,7-2,2) no grupo com reforço hídrico e de 3,6 (IC 95%, 3,3-4,0) no grupo controlo.  O reforço da ingestão hídrica resultou, em média, em duas idas adicionais ao quarto de banho em comparação com o grupo controlo.

Conclusão: O reforço de ingestão hídrica (1,5L de água para além da ingestão de líquidos normal) diminuiu a recorrência de infeção do trato urinário, em mulheres com história prévia de, pelo menos, três episódios por ano.

Comentário: Este estudo observou uma redução de quase 50% dos casos de infeção do trato urinário com o reforço da ingestão hídrica, assim como uma redução do consumo de antibióticos. Sendo uma infeção tão frequente, a existência de medidas comportamentais profiláticas eficazes poderão ser uma mais valia para a redução da morbilidade e terapêuticas associadas à infeção do trato urinário. Contudo, poderão ter ocorrido fatores confundidores nos resultados obtidos, dos quais destacam-se outras medidas comportamentais não avaliadas: aumento do número de micções voluntárias, diminuição dos episódios de retenção urinária voluntária e micção após a atividade sexual.

Artigo original: JAMA Intern Med

 Por Mariana Rio, USF PortoCentro



Tratamento intensivo em diabéticos tipo 2: follow-up 15 anos

MGFamiliar ® - Tuesday, August 20, 2019




Pergunta clínica: O controlo glicémico intensivo nos doentes diabéticos tipo 2 diminui o risco de eventos cardiovasculares major e mortalidade a longo prazo comparativamente ao tratamento habitual?

População: veteranos com diabetes mellitus tipo 2

Intervenção: tratamento intensivo

Comparação: tratamento padrão

Outcome: evento cardiovascular major

Enquadramento: No estudo intitulado “The Veterans Affairs Diabetes Trial”, os doentes (ex-militares) com diabetes mellitus tipo 2 foram randomizados em dois grupos e submetidos durante 5,6 anos a tratamento intensivo ou tratamento padrão. Após 10 anos de seguimento observou-se que o controlo glicémico intensivo diminuiu de forma significativa os eventos cardiovasculares major, contudo sem aumento da sobrevida global em comparação com o tratamento padrão. Foram agora revelados os resultados do seguimento a 15 anos.

Desenho do estudo: Estudo observacional. Incluiu doentes inscritos no estudo “The Veterans Affairs Diabetes Trial”, através da consulta de bases de dados para identificar eventos cardiovasculares, internamentos e mortes. O objectivo nos doentes no grupo de tratamento padrão era atingir um valor de HbA1C entre 8-9%. Nos doentes no grupo com tratamento intensivo o objectivo era atingir um valor de HbA1C 1,5% inferior ao tratamento padrão. Outcome primário: evento cardiovascular major (enfarte agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva de novo ou agravamento da mesma, amputação por isquemia ou morte por causa cardiovascular). Outcomes secundários: Mortalidade por todas as causas, evento major relacionado com diabetes mellitus tipo 2 e qualidade de vida relacionada com a saúde.

Resultados: Incluídos 1655 indivíduos, tendo 1391 aceite uma avaliação mais completa por inquéritos. Durante o ensaio clínico original (n=1791), verificou-se uma diferença média de HbA1c de 1,5% entre os dois grupos de tratamento, tendo diminuído para 0,2-0,3% três anos após a sua conclusão. Decorridos 15 anos de seguimento, o controlo glicémico intensivo não reduziu o risco de eventos cardiovasculares major ou mortalidade comparativamente ao tratamento padrão (HR para outcome primário, 0,91; 95% intervalo de confiança [IC], 0,78 a 1,06; p = 0,23; HR para mortalidade, 1,02; IC 95%, 0,88 a 1,18). O risco de eventos cardiovasculares major diminuiu durante o intervalo prolongado em que se verificou separação das curvas de HbA1c entre os grupos (HR, 0,83; IC 95%, 0,70 a 0,99), contudo essa redução não se manteve com a sobreposição das curvas (HR, 1,26; IC 95%, 0,90 a 1,75).

Conclusão: O controlo glicémico intensivo não diminuiu o risco de eventos cardiovasculares nem a mortalidade a longo prazo relativamente ao tratamento padrão, não havendo, por isso, evidência de um legado de memória metabólica no tratamento da diabetes mellitus tipo 2.

Comentário: Os resultados deste estudo vêm de encontro às conclusões de estudos prévios. Salienta-se que o foco do tratamento deve ser o controlo multifatorial do risco cardiovascular, incluindo não só o controlo glicémico, mas também o controlo lipídico, tensional, a cessação tabágica, entre outros. Como limitações do estudo identifica-se a população estudada de veteranos, maioritariamente do sexo masculino, com idade avançada, longo tempo de evolução da doença, e alta prevalência de doença cardiovascular estabelecida, associado ao facto de ser um estudo observacional baseado em registos clínicos.

Artigo original: N Engl J Med

Por Teresa Silva, USF Gualtar 




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