Prescrição Racional

Probiótico diminui o choro em lactentes com cólicas

MGFamiliar ® - Sunday, June 21, 2020




Pergunta clínica: Em lactentes com cólicas, será a suplementação com probióticos eficaz na diminuição do choro?

População: lactentes com menos de dois meses, com episódios de cólicas
Intervenção:ingestão do probiótico Bifidobacterium animalis subsp. Lactis
Comparação: ingestão de placebo
Outcome: redução de pelo menos 50% duração média diária do choro após 28 dias de tratamento

Desenho de estudo: Ensaio clínico randomizado com dupla ocultação. Os investigadores trabalharam com pediatras da comunidade para identificar lactentes com menos de 8 semanas, com episódios documentados de cólicas com duração de pelo menos 1 semana. Considerou-se como cólicas os episódios de choro ou irritabilidade sem causa aparente por pelo menos 3 horas por dia e pelo menos 3 dias por semana. Os bebés identificados foram acompanhados durante uma semana antes do início da intervenção para confirmação do diagnóstico. 80 bebés foram aleatorizados sob ocultação para receber placebo ou suplementação com o probiótico Bifidobacterium animalis subsp. lactis (Bifidolactis Infant) todas as manhãs, por via oral, durante 28 dias. Os pais anotavam os dados num diário e as crianças eram avaliadas semanalmente por um pediatra. O acompanhamento foi de 100% em ambos os grupos e a análise foi por intenção de tratar.

Resultados: O outcome primário, definido como uma redução de pelo menos 50% da duração média diária do choro após 28 dias de intervenção, ocorreu em 80% das crianças tratadas, em comparação com 33% das crianças não tratadas (p <0,0001) e o benefício verificou-se logo na primeira semana de tratamento. Além disso, a média de minutos de choro por dia, o número de episódios de choro e o número de dejeções diárias foi menor no grupo com o tratamento.

O tratamento das cólicas em crianças sob amamentação com um probiótico específico - Bifidobacterium animalis subsp. Lactis – diminuiu significativamente a duração e os episódios do choro. O probiótico diminuiu para pelo menos metade a duração diária do choro em 80% dos lactentes (NNT=2)

Conclusão: Este probiótico específico revelou-se muito eficaz no tratamento da cs cólicas do lactente. Os pais devem ser capacitados para ler os rótulos e procurar este probiótico específico, pois o efeito poderão ser generalizável a outros probióticos.

Comentário: Trata-se de um estudo com uma amostra pequena e existem outros estudos que não demonstraram consistentemente este benefício. Em todo o caso, os dados deste trabalho apontam para que talvez o tipo específico de probiótico administrado seja importante. Assim, sendo o choro um dos principais determinantes para avaliar mal-estar nestas idades, tendo em conta os resultados obtidos devemos enquadrar na nossa prática clínica a capacitação dos pais para que, se tiverem intenção de utilizar tratamento com probióticos, devam procurar o que inclui Bifidobacterium animalis subsp. Lactis.

Artigo original: Aliment Pharmacol Ther

Por Carlos Seiça Cardoso, USF Condeixa



Intensificação da medicação anti-hipertensiva na alta hospitalar do idoso tem elevado risco de iatrogenia

MGFamiliar ® - Monday, May 25, 2020




Pergunta clínica: Em pacientes hipertensos idosos, a intensificação da medicação anti-hipertensiva na alta hospitalar reduz os eventos cadiovasculares e é segura?

Desenho do estudo: Estudo coorte, retrospectivo, de uma amostra de 14915 hipertensos de idade ≥ 65 anos, internados por motivos não cardíacos (pneumonia, infeção urinária e tromboembolismo venoso) e cujo regime medicamentoso anti-hipertensivo foi intensificado (medicação nova ou aumento da dose >20%) no momento da alta. Critérios de exclusão: doentes com diagnósticos de fibrilhação auricular, síndrome coronário agudo ou evento cerebrovascular agudo.

Resultados: Na amostra estudada, verificou-se intensificação da medicação anti-hipertensiva em 14% dos doentes, maioritariamente afro-descendentes e com pressão arterial superior tanto prévia ao internamento como durante, e insuficiência cardíaca. Os investigadores efectuaram ainda a comparação de 2028 pacientes em que se verificou a intensificação do tratamento com 2028 pacientes sem intensificação do tratamento. No grupo em que houve intensificação do tratamento, verificou-se uma maior percentagem de reinternamento hospitalar aos 30 dias (21% vs 18%; 95% CI 1.07 - 1.42, NNH=27), e também uma maior frequência de recurso ao serviço de urgência ou internamento por eventos adversos relacionados com a medicação aos 30 dias (4.5% vs. 3.1%; 1.06 - 1.88, NNH=63). Por outro lado, não se verificou uma redução de eventos cardiovasculares agudos ao fim de 1 ano no grupo em que o tratamento foi intensificado quando comparado com o grupo sem intensificação da terapêutica.

Conclusão:  A intensificação do tratamento anti-hipertensor não produziu efeitos benéficos, como por exemplo, a redução de eventos cardiovasculares e, por outro lado, aumentou o risco de reinternamento hospitalar e o risco de efeitos adversos relacionados com essa terapêutica. 

Comentário: Este estudo vem alertar para a pertinência da reconciliação da medicação tal como é descrito na literatura e nas normas de orientação. A norma da Direção Geral da Saúde n.º 018/2016 salienta a “abordagem sistemática para a reconciliação da medicação, envolvendo uma equipa multidisciplinar (…) nos pontos vulneráveis/críticos de transição de cuidados, nomeadamente na admissão e alta hospitalar e na transferência intra/inter instituições prestadoras de cuidados de saúde”. Por outro lado, saliente-se o número necessário para dano relativamente baixo. Em doentes idosos, a intensificação da terapêutica ant-hipertensora na alta hospitalar tem um risco elevado de iatrogenia.

Artigo original:JAMA Intern Med

Por Cláudia Silva, USF + Carandá



A eficácia dos emolientes no tratamento de eczema infantil

MGFamiliar ® - Wednesday, May 20, 2020



Pergunta clínica: Quais os emolientes eficazes no eczema em idade pediátrica? 

Enquadramento: Os pacientes com pele atópica são aconselhados a usar emolientes. Embora a evidência da sua eficácia clínica seja limitada, seu uso está enraizado na prática e nas diretrizes clínicas. Há poucas evidências para recomendar um tipo de emoliente em detrimento de outro.

Desenho do estudo: Revisão de tema. Incluiu uma revisão da Cochrane publicada em 2017 que avaliou a eficácia dos emolientes no eczema. Para complementar esta revisão foi ainda pesquisado na Ovid, MEDLINE e na Embase estudos entre 2017 e 2019, comparando diferentes emolientes utilizados em crianças com eczema.

Resultados: Uma revisão da Cochrane (77 estudos, 6603 participantes) observou efeitos benéficos com o uso da maioria dos emolientes no eczema. A evidência de que alguns emolientes ou os seus ingredientes eram melhores que outros é inconclusiva, levando à incerteza sobre a comparação dos emolientes, tanto entre eles quanto dentro de cada tipo. O estudo COMET comparou quatro tipos diferentes de emolientes (loção Aveeno, creme Diprobase, gel Doublebase, pomada Hydromol) em crianças até 5 anos de idade. Não foi possível comparar a eficácia das intervenções, mas a gravidade do eczema melhorou em todos os grupos ao longo de um período de 12 semanas. Um terceiro estudo foi incluído tendo sido randomizadas 335 crianças de 2-6 anos com dermatite atópica leve a moderada entre creme Dexeryl (V0034CR), creme Atopiclair ou nenhum emoliente tendo-se chegado à conclusão de que o número de crises foi menor em ambos os grupos emolientes, tendo o creme Dexeryl melhor desempenho que o creme Atopiclair. Perante a incerteza da escolha adequada de um emoliente os autores delinearem algumas estratégias:
1) Discutir a escolha de um emoliente com o paciente, procurando entender quais os emolientes que já foram aplicados e qual a tolerância e efetividade.
2) Explicar como deve ser aplicado o emoliente (com as mãos limpas, usando movimentos para baixo) e qual a sua frequência da aplicação (geralmente pelo menos duas vezes ao dia) se possível de forma escrita e personalizada.
3) Deve ser realizada reavaliação do tratamento duas a quatro semanas após início do tratamento.

Conclusão: Devido à variabilidade clínica do eczema é improvável que qualquer emoliente seja adequado a todos os pacientes. A eficácia e aceitabilidade dos emolientes variam de acordo com a gravidade do eczema, local do corpo, clima, crenças e preferências tanto do paciente como do médico que prescreve. Estudos adicionais deverão ser realizados de forma a estabelecer novas recomendações sobre emolientes baseadas na eficácia clínica comparativa e segurança em crianças.

Comentário: Os estudos comparativos entre emolientes são limitados. Com base nas evidências atuais, o emoliente adequado é aquele com que o paciente prefere após um período de teste.

Artigo original: BMJ

 Por Catarina Rosa, USF Beira Ria


Risco de recorrência de tromboembolismo após a descontinuação do anticoagulante

MGFamiliar ® - Sunday, May 03, 2020





Pergunta clínica: Nos doentes que tiveram um evento tromboembólico, qual a probabilidade de um novo evento troboembólico após a suspensão da anticoagulação?

Desenho do estudo: Revisão sistemática com meta-análise.

Resultados: foram incluídos 18 estudos (ensaios clínicos randomizados e estudos coorte) com seguimento prospectivo de pacientes após um primeiro episódio de tromboembolismo venoso idiopático. O tratamento teve a duração de pelo menos 3 meses e seguimento durante pelo menos 9 meses, num total de 7515 pacientes. Ao longo do primeiro ano após descontinuação da anticoagulação, 10.3% dos pacientes tiveram um novo tromboembolismo venoso, 6.2% tiveram uma trombose venosa profunda e 3.3% uma embolia pulmonar. Ao final de 10 anos a incidência cumulativa de tromboembolismo venoso foi de 36.1%, a de trombose venosa profunda foi de 25.1% e a de embolia pulmonar foi de 11.2%, com 4% dos eventos a culminar em morte. Atendendo a que em apenas 3 estudos se realizou follow-up de 10 anos, num total de 1975 pacientes com alguns abandonos, o intervalo de confiança para estes valores é grande, pelo que a estimativa pode conter alguma inexatidão. Verificou-se heterogeneidade significativa entre os estudos que não foi passível de ser explicada pelo local de tromboembolismo venoso, sexo ou uso de aspirina pós-anticoagulação.

Comentário: De acordo com esta meta-análise, 1 em cada 10 pacientes terá um segundo episódio de tromboembolismo nos 12 meses seguintes à interrupção do tratamento anticoagulante e 4 em cada 10 pacientes terá um segundo episódio de tromboembolismo nos 10 anos seguintes. A evidência obtida nesta meta-análise pode contribuir para a revisão dos protocolos de seguimento destes pacientes. 

Artigo original: BMJ

Por Cláudia Bessa, USF Lusitana


Guidelines: tratamento da pneumonia adquirida na comunidade

MGFamiliar ® - Monday, February 24, 2020



 


Pergunta clínica: Qual o tratamento mais eficaz e seguro para a pneumonia adquirida na comunidade?

Desenho do estudo: Estas guidelines resultam do trabalho de um painel de 15 peritos, desde pneumologistas, infeciologistas, internistas e profissionais com experiência em realizar síntese de evidência científica. Para a maioria dos tópicos abordados, foi desenvolvida uma revisão sistemática da evidência com vista a sintetizar a evidência. Foi ainda realizada meta-análise dos dados sempre que possível com vista a estimar o efeito para cada outcome. A guideline não aborda o diagnóstico inicial ou a prevenção de pneumonia. As forças de recomendação são definidas como forte ou condicionada. Os níveis de evidência são definidos como baixo, moderado ou elevado.



Resultados: Os médicos devem decidir a indicação para tratamento em ambulatório ou em internamento utilizando o Índice de Gravidade Pneumonia, identificado com o acrónimo PSI (recomendação forte, nível de evidência moderado).

No ambulatório, em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade e PSI<91, sem comorbilidades e sem fatores de risco para microorganismos resistentes, as opções terapêuticas são a amoxicilina (recomendação forte, nível de evidência baixo) ou a doxicilina (recomendação condicionada, nível de evidência baixo). A monoterapia com macrólidos pode ser uma opção, mas apenas se a prevalência de Pneumococo resistente a macrólidos for inferior a 25% (recomendação condicionada, nível de evidência moderado) devido à preocupação com as estirpes de S. pneumoniae resistentes aos macrólidos.

Em pacientes com PSI<91 e com comorbilidades, as opções terapêuticas são beta-lactâmico associado a macrólido (recomendação forte, nível de evidência moderado), beta-lactâmico associado a doxicilina (recomendação condicionada, nível de evidência baixo) ou monoterapia com fluoroquinolona (recomendação forte, nível de evidência moderado), 5-7 dias.



Fonte da imagem


Em pacientes internados (PSI>91) com pneumonia adquirida na comunidade não severa e sem fatores de risco para microorganismos resistentes, é recomendado o esquema empírico com beta-lactâmico associado a macrólido (recomendação forte, nível de evidência elevado) ou monoterapia com uma fluoroquinolona respiratória (recomendação forte, nível de evidência elevado).

Em pacientes internados (PSI>91) com pneumonia adquirida na comunidade  severa sem fatores de risco para microorganismos resistentes  é recomendado tratamento com beta-lactâmico associado a um macrólido (recomendação forte, nível de evidência moderado) ou beta-lactâmico associado a uma fluoroquinolona (recomendação forte, nível de evidência baixo), sendo que, ao contrário da guideline de 2007 que atribuía a mesma força de recomendação, esta atualização parece reconhecer maior evidência à primeira estratégia terapêutica.

Comentário: Estas guidelines são pertinentes e refletem a necessidade de revermos a nossa prática indo mais ao encontro da severidade da doença e das comorbilidades do doente já que numa época em que nos confrontamos com bactérias multirresistentes (ou mesmo panresistentes), a terapêutica empírica deve ser otimizada ao máximo. Referir ainda o reforço para a monoterapia com amoxicilina para pacientes tratados em ambulatório com pneumonia adquirida na comunidade não severa e sem comorbilidades como a medida com maior força de recomendação. Quanto à monoterapia com quinolonas, estão documentados vários efeitos secundários e é também conhecida a sua associação com rápido desenvolvimento de resistências pelo que, pelo menos em ambulatório, beta-lactâmicos (associados ou não a macrólidos) se afiguram como uma intervenção eficaz e segura para tratamento.

Artigo original (sinopse): JAMA

Artigo original: Am J Respir Crit Care Med


Por Carlos Seiça Cardoso, USF Condeixa






Um novo fármaco para tratamento da gripe

MGFamiliar ® - Sunday, January 19, 2020




Pergunta clínica: Em adultos com gripe, o tratamento com baloxavir é eficaz e seguro? E será mais eficaz e seguro do que o oseltamivir?

Enquadramento: Nos últimos anos, a oferta terapêutica no combate ao vírus influenza tem-se baseado nos fármacos inibidores da neuraminidase e inibidores dos canais iónicos M2. No entanto, o aumento progressivo das resistências aos antivíricos disponíveis tem potenciado a procura de novas armas no tratamento das infeções provocadas por este agente. O baloxavir, um pró-fármaco inibidor seletivo da endonuclease do vírus influenza, demonstrou, em estudos de fase 1, redução da mortalidade e atividade eficaz contra os vírus influenza A e B, incluindo em estirpes resistentes aos agentes antivíricos atuais.

Desenho do estudo: Foram realizados dois ensaios clínicos randomizados e duplamente cegos. No estudo de fase 2 administraram-se doses únicas de baloxavir (10, 20 ou 40mg) ou placebo em adultos com idades entre os 20 e os 64 anos com infeção por influenza confirmada por testes antigénicos, entre dezembro de 2015 e março de 2016. No estudo de fase 3 foram administrados baloxavir (doses ajustadas ao peso dos doentes), oseltamivir (75mg 2 vezes por dia, 5 dias) ou placebo a doentes com síndrome gripal entre 12 e 64 anos de idade, de dezembro de 2016 a março de 2017. Foram avaliadas a gravidade e duração dos sintomas (tosse, odinofagia, cefaleia, congestão nasal, febre, mialgias e fadiga) e a evolução da temperatura corporal nos 15 dias após o início dos sintomas. Foram também avaliados parâmetros laboratoriais (hemograma, bioquímica, sedimento urinário) para confirmação da segurança farmacológica no mês após início da sintomatologia.

Resultados: No estudo de fase 2 (389 participantes), 60-71% estavam infetados pelo vírus influenza A. O tempo médio para alívio dos sintomas com baloxavir foi inferior para todas as doses (54, 51 e 49 horas vs. 77 horas com o placebo, p<0,05), e a redução da carga viral foi significativamente maior com a toma do fármaco, comparativamente com o placebo. Foram relatados efeitos adversos em 23-27% dos participantes com baloxavir e 29% com o placebo, que não implicaram a suspensão do estudo. No estudo de fase 3 (1064 participantes), 84,8-88,1% estavam infetados pelo vírus influenza A. O tempo médio para alívio dos sintomas foi semelhante entre baloxavir e oseltamivir, e inferior ao placebo (média 53 vs. 80 horas), sendo esta diferença mais marcada quando a toma era efetuada nas primeiras 24h de doença. O baloxavir foi associado a um declínio significativamente mais rápido na carga viral do que o oseltamivir ou o placebo. Os eventos adversos foram mais comuns com o oseltamivir (24,8%) do que com o baloxavir (20,7%, p<0,05) ou placebo (24,6%).

Conclusão: O estudo de fase 2 mostrou que doses únicas de baloxavir foram mais eficazes do que o placebo no alívio dos sintomas em doentes com infeção não complicada pelo vírus influenza, sem efeitos adversos clinicamente significativos. No estudo de fase 3, o baloxavir foi superior ao oseltamivir e ao placebo na atividade antivírica, apesar de o tempo de alívio de sintomas entre baloxavir e oseltamivir ter sido semelhante (principalmente se administrado nas primeiras 24 horas).

Comentário: Em Portugal, o principal fármaco disponível atualmente em ambulatório contra o vírus influenza é o oseltamivir (75mg, 2 vezes por dia, 5 dias). Este é mais eficaz se utilizado nas primeiras 48 horas de doença, reduzindo o período sintomático e a carga viral. O baloxavir oral, já aprovado pela Food and Drug Administration nos Estados Unidos, abre caminho a uma nova classe farmacológica com poucos efeitos adversos evidentes e que pode ser usada como alternativa nas estirpes do vírus influenza resistentes a oseltamivir. 

Artigo original: N Engl J Med

Por Mariana Mina, USF A Ribeirinha



Rimegepant: novo tratamento para a enxaqueca

MGFamiliar ® - Wednesday, January 01, 2020




Pergunta clínica: Em adultos com enxaqueca, o rimegepant é um tratamento seguro e eficaz?

População: adultos com ≥1 ano de história de enxaqueca e 2-8 crises/mês de intensidade moderada a grave
Intervenção: rimegepant
Comparação: placebo
Outcome: eficácia no tratamento da enxaqueca

Enquadramento:
O recetor peptídico relacionado com o gene da calcitonina tem sido implicado na patogénese da enxaqueca. Rimegepant, um antagonista desse recetor, administrado por via oral, pode ser eficaz no tratamento da enxaqueca.

Desenho do estudo: estudo multicêntrico, duplamente cego, em fase 3, realizado de julho de 2017 a janeiro de 2018. Incluiu 1186 adultos de 49 centros nos Estados Unidos, com idade média de 41 anos (89% do sexo feminino, com um número médio de 4,6 enxaquecas/mês), com pelo menos 1 ano de história de enxaqueca, com ou sem aura, e 2 a 8 crises/mês, de intensidade moderada ou grave (Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition), que receberam rimegepant 75 mg oral ou placebo para o tratamento de uma crise de enxaqueca. Outcome primário: alívio da dor e do sintoma mais incómodo identificado pelo doente (fonofobia, fotofobia ou náusea), ambos avaliados 2 horas após a administração de rimegepant ou placebo.

Resultados: Em pacientes com enxaqueca moderada ou grave frequente, para cada 13 pacientes tratados, o rimegepant foi eficaz num, com ausência de dor às 2 horas após administração (19,6% vs. 12,0%; P <0,001; NNT = 13). Um segundo desfecho primário de alívio do sintoma mais incómodo (fotofobia em mais de metade dos doentes) foi também mais provável com o tratamento ativo (37,6% vs. 25,2%; P <0,001; NNT = 8). Os resultados de alívio sustentado da dor em 24 horas e da necessidade de medicamentos de resgate foram melhores com o tratamento ativo. Os eventos adversos foram raros, sendo os mais reportados náusea e infeção do trato urinário.

Comentário: As principais limitações deste estudo são a ausência de um comparador ativo com o rimegepant, a avaliação do efeito do tratamento apenas num único episódio (que não permite avaliar a consistência dos efeitos do fármaco ao longo do tempo no mesmo doente) e, apesar de não haver evidência de efeitos adversos cardíacos, a população estudada não apresentava doença cardiovascular. Uma revisão da Cochrane relatou um número necessário para tratar (NNT) de 5 para o zolmitriptano (https://www.cochrane.org/CD008616). Esta nova classe de fármacos "gepants" não parece ser tão eficaz e terá um custo superior ao dos triptanos (agonistas dos receptores 5-HT1B e 5-HT1D da serotonina), que agora estão disponíveis na forma genérica. No entanto, poderá surgir como alternativa útil para doentes sem resposta ou com contraindicações aos triptanos, como doenças cardiovasculares, dado que não apresenta os mesmos efeitos vasoconstritores. Serão necessários outros ensaios para determinar a consistência da resposta e a segurança e eficácia do fármaco, em comparação com outras terapêuticas.

Artigo original: N Engl J Med

Por Gisela Santos, USF Nova Via



Meta-análise: em dois terços dos casos a tosse não é devida ao IECA

MGFamiliar ® - Wednesday, November 27, 2019




Pergunta clínica: Dos pacientes a fazer inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) que desenvolvem tosse, qual a proporção destes em que essa tosse é realmente devido a esse efeito adverso dos IECA?

Enquadramento: A tosse é um efeito adverso conhecido do tratamento com IECA, sendo também um sintoma comum em pessoas não tratadas com IECA. Com frequência, esse efeito adverso leva à interrupção dessa medicação.

Desenho do estudo: Revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados elaborada segundo as diretrizes PRISMA. Foram pesquisadas duas bases de dados, incluindo a Cochrane Library, referências bibliográficas de outras revisões e meta-análises.

Resultados: Identificados 22 estudos com 65.054 utentes tratados com IECA para hipertensão, doença cardíaca ou insuficiência cardíaca. Todos os estudos foram de alta qualidade. Aproximadamente 1 em cada 8 utentes (13,5%) que estavam medicados com um IECA referiram tosse em comparação com 1 em 12 (8,5%) que estavam a tomar placebo. Comparando essas taxas, aproximadamente 63% da tosse em utentes medicados com IECA não foi causada pelo uso do medicamento, mas pelo desenvolvimento de tosse espontânea na população em geral. Mesmo em pacientes que interromperam a administração de um IECA em ensaios clínicos devido ao aparecimento de tosse, 1 em cada 5 (22%) dos casos pode ser atribuído a eventos de tosse espontânea. A tosse atribuída aos IECA é menos frequente em pacientes com insuficiência cardíaca. Houve heterogeneidade significativa entre os resultados dos estudos, bem como um risco significativo de viés de publicação, possivelmente refletindo a não publicação de estudos de menor dimensão com pouca diferença na tosse entre placebo e IECA.

Conclusão: Aproximadamente dois terços das tosses que se desenvolvem em pacientes que tomam IECA podem ser atribuídos a outras causas que não os IECA.

Comentário: Frequente, a ocorrência de tosse nos pacientes a fazer IECA conduz à suspensão ou troca de medicamento, perdendo-se uma importante ferramenta terapêutica. Estes dados permitem, pelo menos, uma maior parcimónia na atribuição da etiologia da tosse ao fármaco e maior ponderação na sua suspensão ou substituição. A salientar que a tosse atribuída aos IECA é menos frequente em pacientes com insuficiência cardíaca. Isto é relevante também pelo facto de neste grupo de concreto a introdução e titulação do IECA ser um importante modificador de prognóstico para estes doentes.

Artigo original: Clin Pharmacol Ther

Por Carlos Seiça Cardoso, USF Condeixa


Staphylococcus aureus resistente à meticilina: nova estratégia, menos infecções

MGFamiliar ® - Sunday, September 29, 2019




Pergunta clínica: Para pacientes hospitalizados colonizados por Staphylococcus aureus resistente à meticilina, a estratégia de descolonização após a alta, juntamente com a educação, reduz o risco de infeção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina em comparação com a educação sozinha?

População: doentes adultos que foram hospitalizados e tiveram rastreio positivo para Staphylococcus aureus resistente à meticilina nos 30 dias anteriores.
Intervenção: educação associada a uma estratégia de descolonização (com clorexidina e mupirocina).
Comparação: educação.
Outcome: infeção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina.

Enquadramento: O Staphylococcus aureus resistente à meticilina é um dos microrganismos multirresistentes mais frequentemente implicados em infeções associadas a cuidados de saúde e com taxa de infecção após alta hospitalar muito frequente.

Desenho do Estudo: Ensaio controlado randomizado (não cego).  Critérios de inclusão: doentes adultos que foram hospitalizados e tiveram rastreio positivo para Staphylococcus aureus resistente à meticilina nos 30 dias anteriores. Os investigadores aleatorizaram os pacientes para receberem educação associada a uma estratégia de descolonização de Staphylococcus aureus resistente à meticilina após a alta ou apenas educação. A educação consistia em um ficheiro informativo sobre como o Staphylococcus aureus resistente à meticilina é disseminado, juntamente com recomendações para higiene pessoal, lavagem e limpeza. A estratégia de descolonização do Staphylococcus aureus resistente à meticilina consistiu em banhos no domicílio com clorexidina a 4%, bochecho com clorexidina a 0,12% e mupirocina nasal a 2% durante 5 dias, duas vezes por mês, durante 6 meses. Os pacientes foram acompanhados ao final de 1 mês, depois ao 3º, 6º, 9º e 12º meses após a alta hospitalar. O outcome primário foi infeção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina.

Resultados: A investigação incluiu 2121 doentes adultos. A adesão total à estratégia de descolonização foi alcançada por 66% dos pacientes. Doentes no grupo de educação associada descolonização tiveram menos infeções por Staphylococcus aureus resistente à meticilina do que o grupo de educação sozinha (6,3% vs 9,2%; hazard ratio [HR] 0,70; IC 95% 0,52 - 0,96; P = 0,03). Infeções da pele ou dos tecidos moles e pneumonia foram os tipos mais comuns de infeção. No geral, 85% dos pacientes que tiveram infeções por Staphylococcus aureus resistente à meticilina necessitaram de hospitalização. Seria necessário tratar 30 pacientes com a estratégia de descolonização para prevenir uma infeção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina e tratar 34 pacientes para evitar uma hospitalização associada a uma infeção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina no período de um ano após a alta. Entre os pacientes que aderiram totalmente à intervenção, os números foram ainda menores: O número necessário para tratar foi de 26 para prevenir uma infeção por Staphylococcus aureus resistente à meticilina e o número necessário para tratar foi de 27 para prevenir uma hospitalização associada a Staphylococcus aureus resistente à meticilina em um ano. As infeções por qualquer causa também foram significativamente reduzidas no grupo de descolonização (19,6% vs 23,7%; HR 0,83; 0,70-0,99). Os eventos adversos associados à estratégia de descolonização ocorreram em apenas 4,2% dos participantes e foram categorizados como leves.

Conclusão: A estratégia combinada de educação e descolonização de Staphylococcus aureus resistente à meticilina levou a uma redução de 30% do risco de infecção (comparando com apenas educação).

Comentário: Este estudo levanta algumas questões importantes no que toca a estratégias para complementar a educação dos pacientes e que ajudem a obter ganhos em saúde que realmente importam. No caso, a associação a estratégia de descolonização protocolada ajudou de forma importante a reduzir infeções e hospitalizações com um número necessário para tratar importante. Do ponto de vista de quem lê fica apenas uma questão no sentido de tentar otimizar a intervenção. Faria sentido avaliar de que forma está a ser eficaz a educação para a saúde, ou seja, estão os doentes a aprender e a colocar em prática as mensagens que pretendemos passar? Se não, porquê? Otimizando também esta intervenção, quem sabe não se conseguiria, aqui e noutras áreas, melhorar ainda mais os outcomes em estudo.

Artigo original: N Engl J Med

 Por Carlos Seiça Cardoso, USF Condeixa

Proteína C reativa reduz antibioterapia desnecessária nas exacerbações da DPOC

MGFamiliar ® - Sunday, September 15, 2019




Pergunta clínica: Poderá o valor da proteína C reativa ajudar a reduzir a prescrição desnecessária de antibióticos em exacerbações agudas da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica?

Enquadramento: A exacerbação aguda da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é, por definição da “Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease” (GOLD), um evento caracterizado pelo agravamento agudo dos sintomas respiratórios (dispneia, tosse com aumento do volume e/ ou purulência da expectoração - critérios de Anthonisen) da qual resulta uma mudança da terapêutica habitual. É frequente a utilização de antibiótico, nem sempre necessário, como parte dessa mudança terapêutica. A medição da proteína C reativa (identificada com o acrónimo PCR) nestes casos poderá ser útil no apoio da decisão de introdução de antibioterapia, de forma a restringir o seu uso aos casos necessários. O objetivo deste estudo foi testar a viabilidade e segurança para o doente dessa prática clínica.

Desenho do estudo: Estudo multicêntrico, aberto, randomizado e controlado, envolvendo 653 doentes a nível dos cuidados de saúde primários (de 86 centros em Inglaterra e no País de Gales), com idade superior a 40 anos, diagnóstico de DPOC, e que recorreram durante o estudo a consulta por exacerbação aguda da DPOC. Os doentes foram divididos em dois grupos, um em que os cuidados foram os habituais e outro em que foi também medida a proteína C reativa para orientação da antibioterapia. Os dois principais parâmetros avaliados foram: o uso de antibioterapia, para testar a superioridade; e o estado de saúde relacionado com a DPOC, para testar a não inferioridade, utilizando “Clinical COPD Questionnaire” que consiste num questionário clínico com avaliação de 10 itens, com pontuação mínima de 0 (muito bom estado de saúde) e máxima de 6 (muito mau estado de saúde). Os doentes foram contactados telefonicamente passado 1 e 2 semanas, e observados às 4 semanas do início do estudo. Foi considerada a utilização de antibiótico como de: improvável benefício para valores de proteína C reativa < 20 mg/L; possível benefício para valores entre 20 e 40 mg/L (especialmente no caso de expetoração purulenta); e provável benefício para valores > 40 mg/L.

Resultados: A idade média dos doentes foi de 68 anos e 52% eram homens. A maioria dos doentes enquadrava-se no estádio 2 ou 3 da GOLD. Todos os doentes tinham pelo menos um dos critérios de Anthonisen. Em relação ao marcador primário, verificou-se uma menor percentagem de uso de antibioterapia no grupo guiado por proteína C reativa [57,0% vs. 77,4%; OR 0,31 (IC 95%: 0,20 a 0,47), Número Necessário para Tratar = 5], sendo que a prescrição também foi menor no grupo guiado por proteína C reativa, logo na consulta inicial [47,7% vs. 69,7%, OR 0,31 (IC 95%: 0,21 a 0,45)], e às 4 semanas de seguimento [59,1% vs. 79,7%, OR 0,30 (IC 95%: 0,20 a 0,46)]. Às 2 semanas de seguimento, a diferença média ajustada entre grupos na pontuação do CCQ foi de -0,19 pontos (IC bilateral 90%: -0,33 a -0,05), também a favor do grupo guiado por proteína C reativa . A distribuição geral dos valores de proteína C reativa  foi a seguinte: 76% < 20 mg/L, 12% de 20 a 40 mg/L, e 12% > 40 mg/L. A orientação por proteína C reativa  foi mais eficaz em doentes com mais critérios de Anthonisen, e foi estatisticamente significativa apenas para doentes com pelo menos 2 dos critérios. Registaram-se 2 óbitos no grupo de cuidados habituais durante o estudo, por causas consideradas pelos investigadores como não relacionadas à participação no estudo.

Conclusão: A orientação por proteína C reativa da prescrição de antibioterapia nas exacerbações da DPOC permitiu uma menor percentagem de uso de antibióticos, sem evidência de danos para os doentes.

Comentário: Trata-se de um estudo realizado com uma amostra de magnitude considerável, com conclusões importantes para quem trabalha a nível dos cuidados de saúde primários, sem os recursos disponíveis a nível hospitalar, e com uma responsabilidade relevante na redução da prescrição desnecessária de antibióticos. Percebe-se, através do estudo, a utilidade da orientação por proteína C reativa mas também a importância da avaliação clínica, nomeadamente através dos critérios de Anthonisen, que se revelaram, de novo, igualmente importantes como preditores da necessidade de antibioterapia. Assim, a utilização da proteína C reativa, a ser feita, deve ser sempre como adjuvante à avaliação clínica e não em sua substituição. Seria interessante perceber como seria possível introduzir este tipo de orientação na nossa realidade. Qual seria a forma mais exequível: análise laboratorial em laboratório convencionado? Teste rápido no centro de saúde, à semelhança da avaliação do INR nos hipocoagulados? Seria também importante avaliar os custos associados.

Artigo original:N Engl J Med

Por Luís Paixão, USF Coimbra Centro 





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